금감원, 태아보험 전체해지 신중 주문

|스마트투데이=안효건 기자| 금융감독원이 보험사들에 임신부의 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 태아보험 계약 전체를 해지해 출생한 자녀의 담보까지 없애는 일이 없도록 소비자보호를 강화해달라고 주문했다. 간병인보험의 정상 청구에 과도한 입증을 요구하거나 자체 판단이 가능한 사안까지 의료자문을 남발하는 관행에도 주의를 당부했다.

금감원은 14일 생명·손해보험협회와 39개 보험사의 소비자보호·보상담당 부서장 등이 참석한 가운데 ‘보험업계 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회’를 열었다고 밝혔다.

이번 간담회는 기존 소비자보호 부서장 중심 회의의 참석 범위를 보상부문까지 넓힌 것이다. 금감원은 사후 민원·분쟁 대응뿐 아니라 보험금 지급 단계부터 소비자보호를 강화하기 위해 참석 대상을 확대했다고 설명했다.

태아보험과 관련해서는 임신부의 질병력 등 자녀와 직접 관련성이 낮은 사항을 알리지 않았다는 이유로 계약 전체를 해지해 자녀 담보까지 사라지는 사례에 유의해달라고 요청했다.

태아보험은 별도 보험상품이 아니라 어린이보험에 태아가입특약을 붙여 출생 전 가입하는 구조다. 주피보험자는 태아이며 출생 이후 신생아로 변경돼 어린이보험 보장을 이어간다. 임신부는 임신·출산 관련 위험 등을 보장받기 위해 종피보험자로 등재된다.

금감원이 제시한 실제 분쟁조정 사례에서는 첫째 아이 출산 당시 응급 제왕절개를 한 사실을 알리지 않았다는 이유로 둘째 아이 태아보험 전체가 해지됐다. 금감원은 자녀 관련 계약은 유지하는 방향으로 분쟁을 처리했다.

간병인보험은 허위 가족간병 등 보험금 허위청구가 늘고 있지만 정상적인 환자에게까지 간병 필요성 등에 대한 입증을 과도하게 요구하지 말라고 주문했다. 보험상품 설계 단계에서도 간병인이나 의료기관 등 제3자 행위로 발생할 수 있는 보험금 누수 위험을 미리 검토할 필요가 있다고 설명했다.

의료자문은 의학적 판단이 어려운 경우 등에 한정해 실시하고, 자문 여부를 결정하기 전 주치의 소견과 치료기록 등을 먼저 면밀히 검토해달라고 요청했다. 의료자문 대상 병원도 소비자가 선택할 수 있도록 충분한 병원 목록과 설명을 제공할 것을 당부했다.

금감원은 지난 6월 마련한 체외충격파 치료 분쟁조정기준의 구체적인 적용 사례도 다시 안내했다. 치료 간격이 7일에 못 미치더라도 평균적으로 주 1회 치료에 해당하면 보상이 가능하며, 좌우 통증의 발생·치료 시기가 다른 경우에는 좌우 각각 6회씩 치료할 수 있다고 설명했다.

전문의학회가 인정한 7개 부위라면 질병뿐 아니라 상해로 발생한 경우에도 보장할 수 있다. 적응증 확인 서류는 진단서 외에도 대한의사협회가 마련한 비급여 진료 설명서·동의서 양식 등을 활용할 수 있다.

보험업계는 도수치료의 관리급여 지정 이후 신장분사치료 등으로 의료이용이 이동하는 ‘풍선효과’와 일부 요양병원의 실손보험 진료비 페이백 관행도 문제로 제기했다.

금감원은 보험사기 혐의에 대응하는 한편 국민건강보험공단 등 보건당국과 정보공유를 강화해 관련 이상징후를 모니터링할 계획이다. 요양병원 페이백과 관련해서도 보험업계와 의심 의료기관 정보를 공유·분석하고 보건당국 조사체계와 연계하기로 했다.

아울러 보험사들이 자체 분쟁 건을 다시 점검해 수용 가능한 사안은 신속히 처리하고, 특정 유형의 민원이 단기간에 급증할 경우 원인을 점검해 개선할 것을 요청했다.

금감원은 올해 도입한 ‘분쟁 Key man’ 제도를 통해 과거 분쟁처리 사례를 보험사에 수시로 공유하고 회사별·유형별 분쟁 동향을 모니터링할 방침이다. 필요하면 현장조사도 실시할 계획이다.