실손보험, 빼먹는게 임자?..도수치료 제한하자 신장분사 청구 쑥

실손보험에서 도수치료 청구 제한 풍선효과가 나타나고 있다.

지난 7월 정부가 과잉진료 비급여 항목으로 꼽힌 도수치료를 관리급여로 지정해 가격과 횟수를 제한한 이후 도수치료 실손보험 청구는 확 줄어든 반면, 신장분사 등 다른 비급여 치료 청구는 대폭 확대된 것으로 나타났다.

도수치료가 제한되면서 다른 비급여 치료를 도수치료와 섞어 실시한 뒤, 실손보험금을 다른 비급여 항목으로 청구하는 혼합진료 사례도 나타났다.

20일 국회 보건복지위원회 김윤 더불어민주당 의원이 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, 메리츠화재, 한화손해보험 등 5개 실손보험사에서 취합한 근골격계 치료 청구 현황 자료에 따르면 올해 8월 도수치료 청구 건수는 4만5735건으로, 지난해 8월 55만5204건에 비해 92% 격감했다.

도수치료 청구 금액은 19억3400만원으로, 전년 동기 481억400만원보다 96% 줄었다. 1건당 평균 청구 가격도 8만6643원에서 4만2281원으로 절반 수준이 됐다.

도수치료가 급감한 사이 다른 근골격계 비급여 치료 항목 청구는 대폭 확대됐다.

대표적인 게 신장분사 치료다. 신장분사 치료 청구 건수는 지난해 8월 14만2924건에서 올해 8월 21만874건으로 53% 증가했다.

신장분사 치료 청구 금액은 45억5300만원에서 144억6500만원으로 세 배 넘게 폭증했고, 건당 평균 청구액은 3만1885원에서 6만6330원으로 2배 이상 높아졌다.

신장분사 치료는 통증이 있는 근육 부위에 극저온 액화 또는 기체를 뿌려 빠르게 냉각시키며 통증을 완화하는 치료법으로 냉각 치료로도 불린다.

신장분사 치료를 포함해 증식치료, 무통증신호요법, 핌스(FIMS·기능적 근육 내 자극치료) 등을 합친 이학요법료 전체로는 지난 8월 실손보험 청구 금액이 292억8000만원으로, 전년 동기 208억4100만원보다 41% 늘었다.

의료계에 따르면 도수치료 관리급여 지정 후 비급여 항목인 신장분사 치료를 처방하고는 신장분사 치료와 도수치료를 병행한 뒤, 보험금 청구는 신장분사 치료로 하는 사례가 확인되고 있다.

환자는 관리급여인 도수치료는 처방받기에 조건이 까다롭고, 의료기관 입장에서는 도수치료의 가격이 내려서 다른 비급여 항목과 섞는 혼합 진료가 성행하는 것으로 풀이된다.

일부 의료기관은 환자에게 보험사에서 확인이 들어오면 '신장분사 치료만 받았다'고 거짓 진술하겠다는 동의를 받기도 하는 것으로 전해졌다.

관리급여의 실효성은 올해 국정감사에서 집중적으로 도마 위에 오를 전망이다.

국회입법조사처는 국감 이슈 보고서에서 "보건복지부가 그동안 과잉 우려가 큰 항목에 대해 혼합진료 제한, 비급여 목록 퇴출 등 대책을 논의하고서도 실행하지 못했다"며 "심지어 건강보험 재정 부담을 가중하는 면이 있는 관리급여를 도입한 이유는 무엇인가"라고 지적했다.

이어 "관리급여 항목 확대만으로는 일부 의료기관이 고가 비급여 진료 후 현금을 환자에게 환급(페이백) 하는 영업 관행이 근절하기 어려워 보인다"며 "그간 정부의 단속이 미비했다"고 비판했다.

대한의사협회는 오는 22일 헌법재판소에 관리급여 제도 헌법소원심판을 청구한다.

의협은 "관리급여는 비급여라는 법적 급여제도를 무력화하는 무리한 제도로, 국민의 치료권과 의료 접근성을 제한한다"며 "비급여 통제로 의사와 환자 모두의 기본권을 침해하는 관리급여 제도의 위헌성을 가리겠다"고 목소리를 높였다.